Unstoppable train: Η αληθινή ιστορία πίσω από την ταινία

11/05/2011 § Σχολιάστε

Ίσως αρκετοί από εσάς να είδατε φέτος στους κινηματογράφους την ταινία: Unstoppable train (Ασταμάτητο, όπως αποδώθηκε στα ελληνικά).

Η ταινία βασίζεται σε πραγματικό περιστατικό και αφορά τα γεγονότα που συνέβησαν στις 15 Μαΐου του 2001, στην περιοχή του Kenton Ohio όταν εμπορική αμαξοστοιχία με 47 βαγόνια, κάποια από τα οποία μετέφεραν επικίνδυνα χημικά, διένυσε ακυβέρνητη 106 χιλιόμετρα σιδηροδρομικής γραμμής μέχρι να τεθεί υπό έλεγχο και να σταματήσει, ευτυχώς χωρίς ζημιές ή θύματα.

Αν αναρωτιέστε γιατί αυτό τώρα αποτελεί θέμα του παρόντος ιστολογίου επιτρέψτε μου να σας λύσω την απορία: μα γιατί τέτοια περιστατικά διερεύνησης ατυχήματος αποκαλύπτουν την μεγάλη σημασία του «ανθρώπινου παράγοντα» κατά τον σχεδιασμό, την εκτέλεση αλλά και την αξιολόγηση της κάθε δραστηριότητας. Έχοντας λοιπόν σχετική πρόσβαση στα πραγματικά περιστατικά θα προσπαθήσουμε να δείξουμε την πραγματικότητα πίσω από την εικόνα που μας παρουσιάζει η ταινία και να επισημάνουμε το πως η ανθρώπινη συμμετοχή μπορεί να μεταβάλει ακόμα και ένα αρκετά καλά σχεδιασμένο σύστημα, ακόμα και μια απλή εργασία ρουτίνας.

Σύνοψη των γεγονότων

Στις 15 Μαΐου 2001, γύρω στις 12:15 τοπική ώρα ένα ακυβέρνητο CSX yard train (τρένο που χρησιμοποιείται κυρίως για εργασίες εντός των αμαξοστασίων) αποτελούμενο από μια μηχανή, 22 φορτωμένα (κάποια από αυτά με επικίνδυνα χημικά) και 25 άδεια βαγόνια ξεκίνησε από το αμαξοστάσιο Stanley  στο Walbridge του Ohiο. Η ανεξέλεγκτη πορεία του συνεχίστηκε νότια για περίπου 106 χλμ μέχρι το προσωπικό μπόρεσε να το θέσει υπό έλεγχο. Κατά τη διάρκεια του περιστατικού ο καιρός ήταν συννεφιασμένος και βροχερός. Η θερμοκρασία περιβάλλοντος ήταν γύρω στους 13 βαθμούς Κελσίου. Το περιστατικό έληξε χωρίς να σημειωθεί κάποιος εκτροχιασμός ή σύγκρουση και χωρίς να αναφερθεί κάποιος τραυματισμός.

Γεγονότα πριν το περιστατικό

  • Το συνεργείο Υ11615 απoτελούμενο από ένα μηχανοδηγό (engineer), έναν επόπτη (conductor)  και έναν υπάλληλο γραμμής (brakeman) που είχε ξεκινήσει την βάρδιά του στις 6:30 το πρωί, έλαβε γύρω  στις 11:30, νέες  οδηγίες να σταματήσει τις εργασιές που εκτελούσε και να ασχοληθεί με τη μεταφορά 47 βαγονιών από τη γραμμή Κ12 (εσωτερική γραμμή αμαξοστασίου) στη γραμμή (αναχώρησης) D10 χρησιμοποιώντας τη μηχανή CSX 8888.
  • Ο μηχανοδηγός επιβιβάστηκε στη μηχανή CSX 8888
  • Η μηχανή συνδέθηκε στα 47 βαγόνια στη γραμμή Κ12 βάση των οδηγιών. Τα αερόφρενα δεν ήταν συνδεδεμένα στα βαγόνια (τυπικό και σύνηθες για τέτοιες διαδικασίες) και άρα δεν ήταν σε λειτουργία το σύστημα πέδησης των βαγονιών.
  • Ο υπάλληλος γραμμής ενημερωσε τον μηχανοδηγό,μέσω ασυρμάτου, να κινηθεί βόρεια επί της γραμμής Κ12. Μετά τη διέλευση και του 47ου βαγονιού ο υπάλληλος γραμμής πήγε για να ρυθμίσει τον διακόπτη στη κατάλληλη θέση για να επιτρέψει την κίνηση στη γραμμή D10
  • Ταυτόχρονα η κίνηση της αμαξοστοιχίας συνεχίστηκε βόρεια στη γραμμή Κ12 περνόντας από τη θέση του ελεγκτή ο οποίος ενημέρωσε τον μηχανοδηγό για τον αριθμό των βαγονιών που είχαν περάσει μπροστά του

Το περιστατικό

  • Με 8 βαγόνια να απομένουν να περάσουν από τη θέση του ελεγκτή, ο τελευταίος ενημέρωσε τον μηχανοδηγό μέσω ασυρμάτου να ξεκινήσει τις διαδικασίες για να σταματήσει. Ο μηχανοδηγός δεν σταμάτησε. Ο ελεγκτής προσπάθησε να επικοινωνήσει και πάλι με τον μηχανοδηγό όταν απέμεναν μόνο 4 βαγόνια να περάσουν. Και πάλι ο μηχανοδηγός δεν ανταποκρίθηκε.  Και στην τελευταία έκκληση του ο ελεγκτής για άμεση διακοπή της πορείας της αμαξοστοιχίας δεν έλαβε καμία απάντηση.

Ο μηχανοδηγός κατά την εξέτασή του δήλωσε ότι :

  • Κατευθυνόμενος βόρεια επί της Κ12, ενημερώθηκε από τον ελεγκτή ότι ο κατευθυντήριος διακόπτης για την γραμμή ΡΒ9 μπροστά του ήταν ανεστραμμένος. Αυτό σήμαινε ότι δεν θα μπορούσε να συνεχίσει την κίνηση επί της γραμμής Κ12 εκτός αν ο διακόπτης επανευθυγραμμίζονταν.
  • Ούτε ο ελεγκτής, ούτε ο υπάλληλος γραμμής βρίσκονταν κοντά στον διακόπτη και για το λόγο αυτό ο μηχανοδηγός σκέφτηκε να ακινητοποιήσει την αμαξοστοιχία, πριν το σημειό του  ΡΒ9, να αποβιβαστεί και να επαναφέρει ο ίδιος τον διακόπτη στην επιθυμητή θέση και να συνεχίσει την πορεία του
  • Λόγω όμως της ταχύτητας που ήδη είχε αναπτύξει η μηχανή (11mph), της υγρασίας λόγω βροχής στις ράγες και του μεγάλου φορτίου (αριθμού βαγονιών) θεώρησε ότι δε θα μπορούσε να ακινητοποιήσει το τραίνο πριν περάσει το σημείο του διακόπτη
  • Έτσι ο μηχανοδηγός αποφάσισε να μειώσει κατά το δυνατό την ταχύτητα και (με το τραίνο εν κινήσει) να αποβιβαστεί, να αλλάξει τη κατεύθυνση του διακόπτη και να επιβιβαστεί και πάλι στο τραίνο

  • Για να το επιτύχει αυτό αρχικά έθεσε σε λειτουργία το ανεξάρτητο σύστημα πέδηση της μηχανής (το ανεξάρτητο φρένο αφορά μόνο τη μηχανή και δεν εφαρμόζεται στα βαγόνια που φέρει). Παράλληλα μείωσε την πίεση λειτουργίας της βαλβίδας του αυτόματου συστήματος πέδησης (πνευματικό σύστημα που ελέγχει τα φρένα και της μηχανής αλλά και τα αερόφρενα των βαγονιών)
  • Για να μειώσει περαιτέρω την ταχύτητα του τραίνου προσπάθησε να θέσει την μηχανή σε λειτουργία δυναμικής πέδησης (κάτι ανάλογο με το να «κατεβάζει» ταχύτητα στο αυτοκίνητο) ωστόσο δεν μπόρεσε να ολοκληρώσει τη διαδικασία (χωρίς μάλιστα να το αντιληφθεί).
  • Θεωρώντας εσφαλμένα ότι έχει επιτυχώς επιλέξει τη λειτουργία δυναμικής πέδησης μετακίνησε το γκάζι στη θέση 8 (μέγιστο) για να επιτύχει μέγιστη πέδηση. Ωστόσο αυτό είχε το αντίθετο αποτέλεσμα, αντί για πέδηση,πρόσφερε μέγιστη ισχύ στη μηχανή.
  • Ενόσω το τραίνο ήταν εν κινήσει ( με ταχύτητα 8mph) ο μηχανοδηγός κατέβηκε από τη μηχανή και έτρεξε μπροστά για να αλλάξει θέση στον διακόπτη. Η προσπάθεια του ήταν οριακά επιτυχής καθώς η αμαξοστοιχία πέρασε από τη θέση του διακόπτη δευτερόλεπτα μετά την τοποθέτηση του στην κατάλληλη κατεύθυνση και αποφεύχθηκε έτσι κάποιο ατύχημα
  • Ο μηχανοδηγός στη συνέχεια προσπάθησε να επιβιβαστεί και πάλι στη μηχανή η οποία όμως είχε στο μεταξύ αναπτύξει μεγαλύτερη ταχύτητα (12 mph) και παρότι έτρεξε, δεν μπόρεσε να ανέβει από τις χειρολαβές και γλιστρώντας στις βρεγμένες ράγες έπεσε στο έδαφος αφού πρώτα σύρθηκε για περίπου 25 μέτρα πιασμένος από τις χειρολαβές
  • Αμέσως έτρεξει να βρει τον πρώτο υπάλληλο του αμαξοστασίου που διέθετε ασύρματο για να ειδοποιήσει τον επόπτη του αμαξοστασίου για τη διαφυγή του ακυβέρνητου τραίνου
  • Η αμαξοστοιχία εξήλθε ακυβέρνητη του αμαξοστασίου στις 12:35 και συνέχισε την πορεία της προς το σταθμό του Toledo στην περιοχή των μεγάλων λιμνών (Great Lakes Division)

  • Στη συνέχεια ενημερώθηκαν και όλοι οι υπόλοιποι υπεύθυνοι του αμαξοστασίου και της σιδηροδρομικής υπηρεσίας ενώ οι τοπικές αρχές ενημερώθηκαν στις 12:38
  • Ο υπάλληλος γραμμής παρατήρησε την αναχώρηση του τραίνου αλλά δεν μπορούσε να δει τι έκανε ο μηχανοδηγός. Καθώς όμως δεν μπορούσε να τον εντοπίσει στη θέση του οδηγού, θεώρησε ότι έχει υποστεί καρδιακή προσβολή και μαζί με έναν ακόμη υπάλληλο χρησιμοποιήσε ένα ΙΧ  για να κυνηγήσει το τραίνο μέχρι την πρώτη διασταύρωση, προσπαθώντας να επιβιβαστεί πάνω του. Ωστόσο το τραίνο έχοντας αυξήσει κι άλλο την ταχύτητά του  (φτάνοντας τα 18mph) πέρασε από τη διασταύρωση  πριν προλάβουν να το φτάσουν.

Απόπειρες να σταματήσει η ακυβέρνητη  αμαξοστοιχία

  • Η πρώτη οργανωμένη προσπάθεια για να σταματήσει η κίνηση της αμαξοστοιχίας ήταν η τοποθέτηση ενός φορητού εκτροχιαστή (κάτι σαν σφήνα με κλίση) πάνω στις γραμμές για να εκτρέψει το τραίνο από την πορεία του. Ωστόσο η ταχύτητα και η ορμή που έδωσε το φορτίο στο τραίνο, «πέταξαν» το μηχανισμό αυτόν από τις ράγες και περνώντας από πάνω του το τραίνο συνέχισε την πορεία του
  • Στην διασταύρωση Galatea (γύρω στις 1:35 και ενώ κινούνταν ακυβέρνητο περίπου για μία ώρα) μέσω των διακοπτών κατεύθυνσης το τραίνο βγήκε από την κύρια γραμμή, και μπήκε στην παρακαμπτήριο. Παράλληλα το πλήρωμα της αμαξοστοιχίας Q63615 οδηγήθηκε και αυτή στην ίδια παρακαμπτήριο με οδηγίες να ξεσυνδέσει τα βαγόνια της και να περιμένει να περάσει το ακυβέρνητο τραίνο για να το ακολουθήσει με τη μηχανή  μόνο και να προσπαθήσει να συνδεθεί πίσω του.

  • Η προσπάθεια αυτή στέφθηκε με επιτυχία κοντά στο Kenton Ohio και ενώ η ακυβέρνητη αμαξοστοιχία  είχε αναπτύξει ταχύτητα πάνω από 51mph! Ο μηχανοδηγός της Q63615 έβαλε σε λειτουργία το σύστημα δυναμικής πέδησης της μηχανής του και σταδιακά (ώστε να μην «διαλυθεί» η αμαξοστοιχία λόγω ταχύτητας) κατόρθωσε νότια του Kenton να περιορίσει την ταχύτητα κάτω από τα 11mph
  • Τοποθετημένος στη διασταύρωση ο υπεύθυνος της εταιρίας Jon Hosfeld (CSX Trainmaster) κατόρθωσε να τρέξει παράλληλα στην πορεία του τραίνου και να επιβιβαστεί στην μηχανή. Αμέσως μείωσε το γκάζι και το τραίνο σύντομα σταμάτησε. Η ώρα ήταν 14:30 και το τραίνο είχε διανύσει πάνω από 100χλμ σε λιγότερο από δύο ώρες!
  • Αν και αυτή η προσπάθεια ήταν αποτυχημένη το επόμενο βήμα θα ήταν να τοποθετηθεί μπροστά από την αμαξοστοιχία μια πλήρως επανδρωμένη μηχανή σε μια προσπάθεια να μειωθεί ακόμα περισσότερο η ταχύτητα του τραίνου. Ευτυχώς αυτή η ιδιαίτερα επικίνδυνη απόπειρα δεν ήταν πλέον απαραίτητη.
  • Φυσικά η ταινία ποιητική αδεία προσφέρει μια πολύ περισσότερο συναρπαστική εκδοχή των γεγονότων, όμως, η πραγματικότητα ευτυχώς δεν είχε όλα εκείνα τα απαραίτητα δραματικά χαρακτηριστικά που θα καθήλωναν τον θεατή

Διερεύνηση/ Αξιολόγηση του περιστατικού – Συμπεράσματα

Η διερεύνηση του ατυχήματος δείχνει ότι η πιθανότητα να ξανασυμβεί κάτι παρόμοιο είναι ιδιαίτερα περιορισμένη καθώς η ακολουθία όλων αυτών των γεγονότων είναι ιδιαίτερα απίθανη να επαναληφθεί. Η διερεύνηση καταδεικνύει ότι παρότι οι διαδικασίες είναι αρκετά αυστηρές και προσανατολισμένες στην αποτροπή παρόμοιων καταστάσεων ήταν ο ιδιαίτερος συνδυασμός των γεγονότων του περιστατικού που οδήγησε στην επικίνδυνη αυτή εξέλιξη. (σημείωση του συγγραφέα: αν και αυτό θυμίζει αρκετά «ελληνικές» αναφορές διερεύνησης ατυχημάτων που έχουν δει το φως της δημοσιότητας στο συγκεκριμένο περιστατικό προκύπτει ότι το μεγαλύτερο μερίδιο ευθύνης δεν πρέπει να αποδοθεί σε αστοχίες του συστήματος και των κανονισμών αλλά στα «ενορχηστρομένα» λάθη κυρίως του μηχανοδηγού. Αυτό αποτελεί ηχηρότατο «καμπανάκι» για το πως ο ανθρώπινος παράγοντας μπορεί να υπερβεί ακόμα και τους πιο πλήρεις κανονισμούς λειτουργίας και ασφαλείας και το τι βαθμό επικινδυνότητας προσδίσει στις ανεπαρκείς ή ακόμα και ανύπαρκτες αντίστοιχες ρυθμιστικές και ασφαλιστικές διαδικασίες που συχνά συναντάμε)

  1. Το πρώτο σφάλμα του μηχανοδηγού ήταν ότι εφόσον δεν ήταν σε θέση να σταματήσει πριν το διακόπτη που ήταν τοποθετημένος σε λάθος κατεύθυνση, αυτό αποτελεί ένδειξη ότι δεν είχε κατάλληλη (αρκετά χαμηλή) ταχύτητα κατά την κίνηση μέσα στο αμαξοστάσιο. Η μέγιστη επιτρεπτή ταχύτητα ορίζεται από τους κανονισμούς λειτουργίας των σιδηροδρόμων.
  2. Η τυπική διαδικασία για την περίπτωση που υπάρχει στη διαδρομή διακόπτης ρυθμισμένο σε λάθος κατεύθυνση είναι να τον διασχίσει και μετά να ακινητοποιηθεί, χωρίς μάλιστα να κάνει οπισθοπορεία για να μην εκτροχιάσει τα βαγόνια.
  3. Ο μηχανοδηγός δεν θα έπρεπε σε καμία περίπτωση (εκτός αν επίκειται σύγκρουση) να εγκαταλείψει τη μηχανή ενόσω αυτή βρίσκεται εν κινήσει. Αυτό ορίζεται από τους κανονισμούς. Η περίπτωση να ακινητοποιήσει τη μηχανή και ύστερα να αποβιβαστεί για να κάνει κάποια εργασία και να επιβιβαστεί και πάλι είναι συνήθης στην καθημερινή πρακτική του αμαξοστασίου, αλλά αυτό απαγορεύεται ρητά για μηχανή εν κινήσει.
  4. Δεν θα έπρεπε επίσης σε καμία περίπτωση να βασιστεί στο σύστημα δυναμικής πέδησης καθώς είναι ευρέως γνωστό ανάμεσα στους υπαλλήλους των σιδηροδρόμων ότι δεν είναι καθόλου αποδοτικό για χαμηλές ταχύτητες (κάτω των 10mph). Η λειτουργία της δυναμικής πέδησης βασίζεται στη χρήση των κινητήρων ως φρένων (μετατρέποντας την κίνηση σε ρεύμα το οποίο διαχέεται ως θερμότητα μέσω των φρένων). Είναι εμφανές ότι αυξάνοντας τις στροφές του κινητήρα (τοποθετώντας τη θέση του γκαζιού στο μέγιστο) μπορείς να επιτύχεις μέγιστη πέδηση, με τη προϋπόθεση βέβαια ότι έχει επιλεγεί η λειτουργία δυναμικού φρένου. Στο συγκεκριμένο περιστατικό η αποτυχία του μηχανικού να επιλέξει τη σωστή θέση για το διακόπτη ανάμεσα στην κανονική λειτουργία και στη δυναμική πέδηση στην ουσία οδήγησε τη μηχανή στη μέγιστη ισχύ και κατά συνέπεια ήταν η αιτία της συνεχής επιτάχυνσής της. Θα πρέπει ωστόσο να σημειωθεί ότι για τις μικρές ταχύτητες (στην αρχή της πορείας του τραίνου) είναι δύσκολο να αντιληφθεί κάποιος αν το τραίνο επιταχύνει ή επιβραδύνει και άρα να αντιληφθεί άμεσα την αποτυχία του να επιλέξει πέδηση αντί για επιτάχυνση.
  5.  Η μηχανή CSX 8888 είναι εξοπλισμένη με το σύστημα Alerter system. Το σύστημα αυτό ενεργοποιεί αυτόματα το πνευματικό σύστημα των φρένων και αποκόπτει την παροχή ισχύος έτσι ώστε να ακινητοποιείται η αμαξοστοιχία. Το σύστημα αυτό λειτουργεί σε ένα χρονικό περιθώριο 40δευτερολέπτων κάθε φορά που ο μηχανοδηγός δεν του κάνει reset.  Ωστόσο όταν η πίεση στο σύστημα των φρένων είναι πάνω από 20psi (και άρα ο μηχανοδηγός «εμφανίζεται» ότι χειρίζεται την κατάσταση του τραίνου) το σύστημα απενεργοποιείται. Ο μηχανοδηγός επιλέγοντας να βάλει σε λειτουργία το ανεξάρτητο σύστημα πέδησης της μηχανής, και η πίεση που εξ’ αυτού αναπτύχθηκε στα φρένα, αδρανοποίησε το Alerter System. Αν δεν είχε συμβεί αυτό και εφόσον ο μηχανοδηγός δεν ήταν στην καμπίνα για να κάνει reset τότε το σύστημα θα λειτουργούσε και θα σταματούσε το τραίνο
  6. Τέλος η επιλογή του αυτόματου συστήματος πέδησης για την αμαξοστοιχία (με προφανή στόχο να την επιβραδύνει για να προλάβει να επιβιβαστεί και πάλι) δεν είχε κάποιο νόημα από τη στιγμή που τα αερόφρενα των βαγονιών δεν ήταν συνδεδεμένα και άρα δεν λειτουργούσαν.
Φυσικά όλα αυτά έγιναν δυνατά αποκλειστικά και μόνο γιατί το περιστατικό αφορούσε εμπορική αμαξοστοιχία εντός του αμαξοστασίου. Οι εμπορικές αμαξοστοιχίες συνηθίζεται να εκτελούν αυτές τις λειτουργίες αλλαγής βαγονιών χωρίς τη χρήση των αερόφρενων.  Σε αντίθεση, στις επιβατικές αμαξοστοιχίες, όπως ορίζεται ρητά από τους κανονισμούς λειτουργίας όλες οι εργασίες εκτελούνται με τα φρένα σε πλήρη λειτουργία. Τέλος είτε για επιβατικές είτε για εμπορικές αμαξοστοιχίες από τη στιγμή που πρόκειται να βγουν από το αμαξοστάσιο οι κανονισμοί απαιτούν εξονυχιστικό έλεγχο όλων των συστημάτων πέδησης.
Επαυξημένη πραγματικότητα (Δελτία Ειδήσεων) :

Κινηματογράφος:

Advertisements

Σχολιάστε

Εισάγετε τα παρακάτω στοιχεία ή επιλέξτε ένα εικονίδιο για να συνδεθείτε:

Λογότυπο WordPress.com

Σχολιάζετε χρησιμοποιώντας τον λογαριασμό WordPress.com. Αποσύνδεση / Αλλαγή )

Φωτογραφία Twitter

Σχολιάζετε χρησιμοποιώντας τον λογαριασμό Twitter. Αποσύνδεση / Αλλαγή )

Φωτογραφία Facebook

Σχολιάζετε χρησιμοποιώντας τον λογαριασμό Facebook. Αποσύνδεση / Αλλαγή )

Φωτογραφία Google+

Σχολιάζετε χρησιμοποιώντας τον λογαριασμό Google+. Αποσύνδεση / Αλλαγή )

Σύνδεση με %s

What’s this?

You are currently reading Unstoppable train: Η αληθινή ιστορία πίσω από την ταινία at The Human Factor - Εργονομία (στα ελληνικά).

meta

Αρέσει σε %d bloggers: